Klachtenformulier

Dit formulier is bedoeld als u klachten heeft over de gang van zaken in de praktijk. Uiteraard hebben wij het liefst dat u dit rechtstreeks aan ons meldt, maar bent u daar niet toegekomen dan is dit nog een mogelijkheid. Wij zullen naar aanleiding van deze mail zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

Voornaam:
Achternaam*:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw klacht*:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.